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6일부터 5세대 실손 판매 … 보장 줄이고 보험료는 낮춰	2026-05-05 17:57
'비급여 과잉 진료'의 핵심 원인으로 지목된 도수치료와 비급여 주사제 보장을 과감히 걷어낸 '5세대 실손의료보험'이 6일 본격 출시된다. 중증 환자의 의료비 부담은 낮추고 도수치료 등 불필요한 '의료 쇼핑' 항목은 보장에서 제외해 보험료를 기존보다 최대 절반 이하로 낮춘 것이 특징이다. 오는 11월부터는 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 '선택형 할인 특약'과 '계약 전환 할인' 제도도 시행할 방침이다. 5일 금융위원회는 16개 보험사에서 5세대 실손보험 판매를 6일 시작한다고 밝혔다. 5세대 실손은 국민건강보험을 적용받지 않는 이른바 '비급여' 의료비를 중증과 비중증으로 나눠 다르게 보장하는 게 핵심이다. ◆ '의료쇼핑 지적' 도수치료 제외 먼저 비중증 비급여 항목은 의료비 본인부담률이 기존 30%에서 50%로 오른다. 앞으로 무릎 자기공명영상(MRI)을 찍어보는 등 비중증 비급여 치료를 받으면 의료비 절반은 내 돈으로 내야 하는 것이다. 연간 보장 한도도 5000만원에서 1000만원으로 낮아진다. 도수치료 등 의료 쇼핑 문제가 큰 항목은 아예 보장 대상에서 빠진다. 미백주사 같은 비급여 주사제, 미등재 신의료기술, 체외충격파 치료도 마찬가지다. 이에 대해선 실손보험금을 아예 지급하지 않는다. 다만 현재 비급여인 항목이 나중에 관리급여로 지정되면 본인부담률이 95%까지 오르는 만큼 나머지 5%는 보장해줄 방침이다. ◆ 줄어든 보장만큼 보험료는 인하 보장이 줄어든 만큼 보험료는 기존 실손 대비 싸진다. 금융위는 "5세대 실손보험료는 현행 4세대 상품에 비해 약 30% 저렴하고, 1·2세대 상품보다는 50% 이상 싼 가격에 판매된다"고 말했다. 당국이 제시한 예시에 따르면 1세대 실손에 가입한 60대 여성의 월평균 보험료는 17만8489원이다. 하지만 5세대 실손에 가입하면 매달 4만2539원만 내면 된다. 물론 보험사별로 실제 보험료는 제각각 다를 수 있다. 반면 생명과 직결된 중증 치료는 보장을 강화한다. 상급병원에 입원한 중증 비급여 환자의 연간 자기부담 한도를 500만원으로 제한하는 것이다. 500만원을 넘어서는 치료비에 대해선 5세대 실손이 보장한다. 국민건강보험을 적용받는 급여 의료비는 입원과 통원을 구분한다. 통원의 경우 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 임신과 출산, 발달장애에 관한 급여 의료비도 새롭게 보장한다. 초기 실손보험 적자가 커지고 보험료가 계속 오르는 것에 대해서도 두 가지 대책을 마련했다. 올해 11월 선택형 할인 특약과 계약 전환 할인 제도를 실시할 방침이다. 2013년 3월 이전 출시된 1세대와 2세대 일부 실손 가입자 약 1700만명이 대상이다. ◆ 1·2세대 가입자 대상 전환·할인 우선 선택형 특약은 기존 1·2세대 실손을 유지하면서도 보험료를 줄이고 싶은 가입자를 위한 제도다. 기존 계약을 유지한 상태에서 불필요하다고 여겨지는 보장을 빼는 게 핵심이다. 구체적으로 △근골격계 물리치료·체외충격파 치료·비급여 주사제 △비급여 MRI·자기공명혈관조영(MRA) 보장을 제외하거나 △본인부담률 20% 적용을 선택할 수 있다. 당연히 보장이 줄어든 만큼 보험료도 할인된다. 금융위 관계자는 "보험료 할인율은 전체 옵션 선택을 기준으로 30~40%대로 예상된다"고 말했다. 다만 선택형 할인 특약은 1회만 가입할 수 있다. 계약 전환 할인은 1·2세대 실손 가입자가 5세대 실손으로 전환하는 경우 5세대 실손보험료를 3년간 50% 깎아주는 게 골자다. 앞서 언급한 1세대 실손에 가입한 60대 여성이 5세대 실손으로 전환했다고 가정하자. 이때 전환 직후 3년간은 월 보험료가 5세대 실손(4만2539원)의 절반인 2만1270원으로 낮아진다. 당장 의료 이용이 많지 않은 청년층 등이 보험료 부담을 줄이고 싶다면 고려해볼 만하다. 선택형 할인 특약이나 계약 전환 할인을 신청한 경우라도 6개월 이내엔 청약 철회가 가능하다. 3개월 내 철회는 조건 없이 가능하고, 그 이후에는 보험 사고가 없는 경우에만 철회할 수 있다. [이희수 기자] [ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]

6일부터 5세대 실손 판매 … 보장 줄이고 보험료는 낮춰

2026-05-05 17:57

'비급여 과잉 진료'의 핵심 원인으로 지목된 도수치료와 비급여 주사제 보장을 과감히 걷어낸 '5세대 실손의료보험'이 6일 본격 출시된다. 중증 환자의 의료비 부담은 낮추고 도수치료 등 불필요한 '의료 쇼핑' 항목은 보장에서 제외해 보험료를 기존보다 최대 절반 이하로 낮춘 것이 특징이다. 오는 11월부터는 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 '선택형 할인 특약'과 '계약 전환 할인' 제도도 시행할 방침이다.
5일 금융위원회는 16개 보험사에서 5세대 실손보험 판매를 6일 시작한다고 밝혔다. 5세대 실손은 국민건강보험을 적용받지 않는 이른바 '비급여' 의료비를 중증과 비중증으로 나눠 다르게 보장하는 게 핵심이다.

◆ '의료쇼핑 지적' 도수치료 제외
먼저 비중증 비급여 항목은 의료비 본인부담률이 기존 30%에서 50%로 오른다. 앞으로 무릎 자기공명영상(MRI)을 찍어보는 등 비중증 비급여 치료를 받으면 의료비 절반은 내 돈으로 내야 하는 것이다. 연간 보장 한도도 5000만원에서 1000만원으로 낮아진다.
도수치료 등 의료 쇼핑 문제가 큰 항목은 아예 보장 대상에서 빠진다. 미백주사 같은 비급여 주사제, 미등재 신의료기술, 체외충격파 치료도 마찬가지다. 이에 대해선 실손보험금을 아예 지급하지 않는다. 다만 현재 비급여인 항목이 나중에 관리급여로 지정되면 본인부담률이 95%까지 오르는 만큼 나머지 5%는 보장해줄 방침이다.

◆ 줄어든 보장만큼 보험료는 인하
보장이 줄어든 만큼 보험료는 기존 실손 대비 싸진다. 금융위는 "5세대 실손보험료는 현행 4세대 상품에 비해 약 30% 저렴하고, 1·2세대 상품보다는 50% 이상 싼 가격에 판매된다"고 말했다. 당국이 제시한 예시에 따르면 1세대 실손에 가입한 60대 여성의 월평균 보험료는 17만8489원이다. 하지만 5세대 실손에 가입하면 매달 4만2539원만 내면 된다. 물론 보험사별로 실제 보험료는 제각각 다를 수 있다.
반면 생명과 직결된 중증 치료는 보장을 강화한다. 상급병원에 입원한 중증 비급여 환자의 연간 자기부담 한도를 500만원으로 제한하는 것이다. 500만원을 넘어서는 치료비에 대해선 5세대 실손이 보장한다.
국민건강보험을 적용받는 급여 의료비는 입원과 통원을 구분한다. 통원의 경우 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 임신과 출산, 발달장애에 관한 급여 의료비도 새롭게 보장한다.
초기 실손보험 적자가 커지고 보험료가 계속 오르는 것에 대해서도 두 가지 대책을 마련했다. 올해 11월 선택형 할인 특약과 계약 전환 할인 제도를 실시할 방침이다. 2013년 3월 이전 출시된 1세대와 2세대 일부 실손 가입자 약 1700만명이 대상이다.

◆ 1·2세대 가입자 대상 전환·할인
우선 선택형 특약은 기존 1·2세대 실손을 유지하면서도 보험료를 줄이고 싶은 가입자를 위한 제도다.
기존 계약을 유지한 상태에서 불필요하다고 여겨지는 보장을 빼는 게 핵심이다. 구체적으로 △근골격계 물리치료·체외충격파 치료·비급여 주사제 △비급여 MRI·자기공명혈관조영(MRA) 보장을 제외하거나 △본인부담률 20% 적용을 선택할 수 있다.
당연히 보장이 줄어든 만큼 보험료도 할인된다. 금융위 관계자는 "보험료 할인율은 전체 옵션 선택을 기준으로 30~40%대로 예상된다"고 말했다. 다만 선택형 할인 특약은 1회만 가입할 수 있다.
계약 전환 할인은 1·2세대 실손 가입자가 5세대 실손으로 전환하는 경우 5세대 실손보험료를 3년간 50% 깎아주는 게 골자다. 앞서 언급한 1세대 실손에 가입한 60대 여성이 5세대 실손으로 전환했다고 가정하자. 이때 전환 직후 3년간은 월 보험료가 5세대 실손(4만2539원)의 절반인 2만1270원으로 낮아진다.
당장 의료 이용이 많지 않은 청년층 등이 보험료 부담을 줄이고 싶다면 고려해볼 만하다. 선택형 할인 특약이나 계약 전환 할인을 신청한 경우라도 6개월 이내엔 청약 철회가 가능하다. 3개월 내 철회는 조건 없이 가능하고, 그 이후에는 보험 사고가 없는 경우에만 철회할 수 있다.
[이희수 기자]
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