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“가입 때 설명 못 들었다”…지급 거절된 보험금 1억 ‘약관’이 중요했네	2025-11-16 00:22
선천성질환, 보험금 지급 거절 가입자 “사전에 못들었다” 주장 조정위, 설명부족 1억 지급 권고 # 보험에 가입한 A씨는 약 7년이 지나 중증 장애인(2급)에 등록됐다. 이에 A씨는 장애가 생겼을 때 보장받는 질병 특정 고도 장해·3대 장애 진단비 총1억원을 청구했다. 그러나 보험사는 A씨가 진단받은 다운증후군은 보험금(질병 특정 고도 장해진단비)을 보상하지 않는 선천적 질환에 해당한다고 봤다. 이에 보험사는 1억원의 질병 특정 고도 장해진단비 지급을 거부, 3대 장애 진단비 1000만원만 지급하기로 했다. 하지만 A씨는 보험 계약 때 선천성질환은 보상이 안 된다는 설명을 듣지 못했다며 보험금 지급 거절은 부당하다고 주장했다. 반면 보험사는 보험설계사가 A씨에게 질병 특정 고도 장해진단비에 대해선 보험금을 지급하지 않는(면책) 사유를 설명했다고 반박했다. 또 상품 설명에서도 ‘보상에서 제외된다’고 기재돼 있다고 했다. 이 밖에도 A씨의 서명이 있었던 만큼 설명의무 위반에 따른 보험금 지급 책임이 없다고 주장한 것이다. 보험금 지급 기준인 약관 해석에 따라 보험금 지급과 관련해 가입자와 보험사 간 분쟁이 끊이질 않고 있다. 보험사는 약관대로 지급한다고 하지만, 가입자는 뒤늦게 상품 설명을 제대로 못 들었다는 등 민원이 이어지고 있다. 1억 지급 권고…금융당국, 약관 개선 준비 결국 A씨는 분쟁조정위원회에 분쟁조정을 신청했다. 조정위는 보험사가 A씨에게 1억원을 지급하라고 결정했다. 조정위는 상품설명에 기재된 내용만으론 보험사가 질병 특정 고도 장해진단비에 대한 면책사유를 설명했다고 볼 수 없다고 봤다. 또 약관의 뜻이 명확하지 않으면 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 설명했다. 이 밖에도 특별약관에서 지급대상의 요건 규정이 다소 명확하지 않은 만큼 보험금을 지급하는 게 타당하다고 봤다. 위 사례처럼 보험금 지급과 관련해 약관을 어떻게 해석하느냐에 따라 지급 여부가 결정나기도 한다. 수백 페이지의 약관 규정엔 계약과 관련한 대부분의 사항이 기재됐지만, 다소 어렵고 복잡하다 보니 이를 어떻게 받아들이냐에 따라 차이가 나서다. 이에 금융당국도 최근 약관 개선에 대한 의지를 드러내기도 했다. 앞서 이찬진 금융감독원장은 보험사 최고경영자(CEO)와 만나 약관에 대한 개선 의지를 밝히기도 했다. 당시 이 원장은 “금융소비자들이 금융상품 가입 시 약관을 충분히 숙지할 방법을 개발 중이고 표준화하고 있다”고 설명했다. 반면 업계는 최근 불완전판매가 줄어들고 있고 판매처에서도 상품 약관 등을 자세히 설명하고 있다고 전했다. 업계 관계자는 “약관이 낯설 수 있으니 사전에 이를 충분히 알리고 있지만 뒤늦게 약관을 잘못 이해했다는 가입자도 있다”며 “약관에 맞지 않는데도 보험금을 지급해달라며 수차례 반복적인 민원으로 업무에서의 부담도 커지는 상황”이라고 설명했다. [ⓒ 매일경제 & mk.co.kr, 무단전재 및 재배포 금지]

“가입 때 설명 못 들었다”…지급 거절된 보험금 1억 ‘약관’이 중요했네

2025-11-16 00:22

선천성질환, 보험금 지급 거절
가입자 “사전에 못들었다” 주장
조정위, 설명부족 1억 지급 권고

# 보험에 가입한 A씨는 약 7년이 지나 중증 장애인(2급)에 등록됐다. 이에 A씨는 장애가 생겼을 때 보장받는 질병 특정 고도 장해·3대 장애 진단비 총1억원을 청구했다. 그러나 보험사는 A씨가 진단받은 다운증후군은 보험금(질병 특정 고도 장해진단비)을 보상하지 않는 선천적 질환에 해당한다고 봤다. 이에 보험사는 1억원의 질병 특정 고도 장해진단비 지급을 거부, 3대 장애 진단비 1000만원만 지급하기로 했다.
하지만 A씨는 보험 계약 때 선천성질환은 보상이 안 된다는 설명을 듣지 못했다며 보험금 지급 거절은 부당하다고 주장했다. 반면 보험사는 보험설계사가 A씨에게 질병 특정 고도 장해진단비에 대해선 보험금을 지급하지 않는(면책) 사유를 설명했다고 반박했다. 또 상품 설명에서도 ‘보상에서 제외된다’고 기재돼 있다고 했다. 이 밖에도 A씨의 서명이 있었던 만큼 설명의무 위반에 따른 보험금 지급 책임이 없다고 주장한 것이다.
보험금 지급 기준인 약관 해석에 따라 보험금 지급과 관련해 가입자와 보험사 간 분쟁이 끊이질 않고 있다. 보험사는 약관대로 지급한다고 하지만, 가입자는 뒤늦게 상품 설명을 제대로 못 들었다는 등 민원이 이어지고 있다.

1억 지급 권고…금융당국, 약관 개선 준비
결국 A씨는 분쟁조정위원회에 분쟁조정을 신청했다. 조정위는 보험사가 A씨에게 1억원을 지급하라고 결정했다. 조정위는 상품설명에 기재된 내용만으론 보험사가 질병 특정 고도 장해진단비에 대한 면책사유를 설명했다고 볼 수 없다고 봤다. 또 약관의 뜻이 명확하지 않으면 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 설명했다.
이 밖에도 특별약관에서 지급대상의 요건 규정이 다소 명확하지 않은 만큼 보험금을 지급하는 게 타당하다고 봤다.
위 사례처럼 보험금 지급과 관련해 약관을 어떻게 해석하느냐에 따라 지급 여부가 결정나기도 한다. 수백 페이지의 약관 규정엔 계약과 관련한 대부분의 사항이 기재됐지만, 다소 어렵고 복잡하다 보니 이를 어떻게 받아들이냐에 따라 차이가 나서다. 이에 금융당국도 최근 약관 개선에 대한 의지를 드러내기도 했다.
앞서 이찬진 금융감독원장은 보험사 최고경영자(CEO)와 만나 약관에 대한 개선 의지를 밝히기도 했다. 당시 이 원장은 “금융소비자들이 금융상품 가입 시 약관을 충분히 숙지할 방법을 개발 중이고 표준화하고 있다”고 설명했다.
반면 업계는 최근 불완전판매가 줄어들고 있고 판매처에서도 상품 약관 등을 자세히 설명하고 있다고 전했다. 업계 관계자는 “약관이 낯설 수 있으니 사전에 이를 충분히 알리고 있지만 뒤늦게 약관을 잘못 이해했다는 가입자도 있다”며 “약관에 맞지 않는데도 보험금을 지급해달라며 수차례 반복적인 민원으로 업무에서의 부담도 커지는 상황”이라고 설명했다.

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